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Informationsveranstaltung der Caritas Altenhilfe GGmbH zum Pflegedokumentationssystem „CAH-Doku“

Die Caritas Altenhilfe GGmbH hat ein Pflegedokumentation entwickelt. Diese bietet u.a. folgende Vorteile:

• vereinfachte Erstellung der Pflegeprozessplanung
• verbesserte Leistungsquittierung
• Berücksichtigung von Trägerspezifika (z.B. Einarbeitung eigener Richtlinien)
• Kostenvorteile durch Senkung der Formularkosten und Verwendung von handelüblichem Büromaterial

Nach erfolgreicher Anwendung in unseren 15 Pflegeeinrichtungen haben wir das System in einem Artikel in der Zeitschrift Altenheim (Ausgabe 4/07) vorgestellt. Aufgrund der vielen Anfragen möchten wir Ihnen unsere Pflegedokumentation und unsere Erfahrungen vorstellen.

Auf Wunsch können Sie einen Termin vereinbaren:

Fr. Roscha Schmidt (Tel. 030 85784-280)
Die Veranstaltung ist kostenfrei, ein kleiner Imbiss ist vorgesehen.

Anmeldung (.doc)


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Optimierungsansätze unserer eigenen Pflegedokumentation

Die Caritas Altenhilfe GGmbH in Berlin hat im Frühjahr 2005 mit der Entwicklung eines Pflegedokumentationssystems begonnen. Vorrangiges Ziel des Projektes war es, die Qualität der Dokumentation zu erhöhen. Einerseits sollten die Pflegekräfte in ihrer Arbeit unterstützt werden, andererseits sollte die Qualität der Pflege von außen besser nachvollziehbar werden. Nach testweiser Anwendung in drei Piloteinrichtungen und vielen Weiterentwicklungen wird das System nun in allen 15 vollstationären Einrichtungen des Trägers umgesetzt.

Schnellere Erstellung und Auswertung von Pflegeplanungen
Die Anamnese und die Pflegeplanung sind einheitlich vorstrukturiert. Auf der Basis der Anamnese ist die erste Pflegeplanung deutlich rascher zu erstellen (durchschnittlich 1 bis 3/4 Stunden weniger). Ist die Pflegeplanung erstellt, kann diese mit einer einfachen Methode dreimal evaluiert werden.
Um in der Vergangenheit die Übersichtlichkeit zu erhalten war es notwendig, die Pflegeplanung häufiger neu zu schreiben. Dies ist nun, bei erhöhter Aussagekraft, erst nach 12 Monaten notwendig. Insgesamt beansprucht die Evaluation jetzt durchschnittlich 1 3/4 Stunden weniger. Der Arbeitsaufwand ist insgesamt um ca. 65 % reduziert.

Übertragungsarbeiten entfallen
Die bisher notwendige monatliche Fleißaufgabe, die Maßnahmen aus der Pflegeplanung in die Leistungsnachweise zu übertragen entfällt. Die Pflegemaßnahmen werden ausschließlich in der Pflegeplanung festgelegt. Die monatlich eingesparte Arbeitszeit liegt durchschnittlich bei 20 Minuten je Pflegedokumentation.

Bessere Dienstübergaben
Aufgrund des übersichtlichen Aufbaus der Dokumentation ergibt sich eine Struktur für die Dienstübergaben. Der strukturierte Pflegebericht ermöglicht einen raschen Überblick. Die Dienstzeiten werden wesentlich effektiver und bewohnerorientierter genutzt.

Pflegevisiten
Bei Pflegevisiten betrachten die Pflegedienstleitungen und Qualitätsbeauftragten den gesamten Pflegeprozess, einschließlich der Planung und Durchführung der Maßnahmen.
Die festgestellten Dokumentationsmängel können sehr viel schneller mit den Pflegekräften besprochen und von diesen leichter abgearbeitet werden. Die Pflegekräfte erleben die Visite jetzt wieder als Unterstützung und sehen sich in der Lage, die festgestellten Punkte auch umzusetzen. Der Arbeitsaufwand hat sich insgesamt um durchschnittlich 90 Minuten je Visite reduziert.

Erhöhte Individualität der Pflegeplanungen ist nachweisbar
Eine individuelle Pflege bemüht sich, die Pflegebedürftigen dabei zu unterstützen, ihre Alltagsgewohnheiten und Wünsche in größtmöglicher Selbständigkeit zu leben. Die Angaben zu den Alltagsgewohnheiten, die zuvor getrennt vorlagen, haben wir strukturell in die Pflegeplanung integriert. Damit ist die Berücksichtigung der individuellen Gewohnheiten nachzuweisen.

Bessere Darstellung von Wundverläufen
In der Praxis ergibt sich häufig das Problem, dass Wundverläufe anhand der Dokumentation nicht nachvollzogen werden können. Aus diesem Grunde haben wir zu jeder einzelnen Wunde die ärztliche Anordnung, den Leistungsnachweis und den Wundbericht zusammengeführt. Durch eine prozessorientierte Strukturierung des Formulars wird eine Nachvollziehbarkeit des Verlaufs sichergestellt.

Verbesserte Umsetzung der geplanten Lagerung
Die Trennung der Lagerungsplanung (Dienstzimmer) vom Durchführungsnachweis (Bewohnerzimmer) führte in der Praxis zu Abweichungen zwischen den geplanten und den durchgeführten Lagerungen, die sich häufig in den Mängelberichten des MDK wiederfinden. Wir haben die Planung und den Durchführungsnachweis auf einem Formular integriert.

Stärkere Berücksichtigung der Anamnese
Ebenfalls häufiger Kritikpunkt ist die fehlende Einbeziehung der Pflegevorgeschichte in die Pflegeplanung. Auch dafür gibt es einen systemimmanenten Grund. Anamnese und Pflegeplanung werden auf zwei verschiedenen Formularen dokumentiert. Wir benutzen nur noch ein Formular, auf dem sowohl die Anamnese erhoben, wie auch die Pflegeplanung ausgeführt werden kann.

Keine Abweichungen zwischen Leistungsnachweisen und Pflegeplanung
Die Pflegemaßnahmen werden in der Planung festgelegt und deren Durchführung im Leistungsnachweis bestätigt. Durch diese Trennung und durch die unterschiedlichen zeitlichen Intervalle (Pflegeplanung in der Regel dreimonatlich, Leistungsnachweis monatlich) sind Abweichungen vorprogrammiert.
Wir haben die Doppelung aufgelöst, die geplanten Maßnahmen werden auf dem Leistungsnachweis nicht mehr im Detail wiederholt. Die Pflegeplanung ist dadurch zum täglichen Arbeitsinstrument geworden.

Perspektive
Wir sind sehr zufrieden mit dem neuen System. Gleichwohl möchten wir feststellen, dass selbst das optimierte System noch zu ausufernd ist. Der Grund liegt darin, dass das Dokumentationssystem nicht nur den fachlichen Anforderungen der Pflege genügen muss. Eine wichtige weitere Funktion der Pflegedokumentation liegt darin, alle notwendigen Daten für die Pflegeeinstufung bereit zu stellen, wie z. B. Häufigkeit von Hände- und Gesichtwaschen. Solange die Pflegeeinstufung anhand der Pflegedokumentation erfolgt, kann diese nicht auf ein Niveau gekürzt werden, das dem professionellen Anspruch der Pflege gerecht wird.

Es ist bemerkenswert, dass die Durchführung der Behandlungspflege ohne Planung und Detailbeschreibung auskommt, es sogar als verfehlt gilt, wenn diese in der Pflegeplanung erwähnt wird. Der Teil der Pflege, der von Alltagswissen getragen ist, wie die Ernährung, Ausscheidung und Körperpflege wird demgegenüber ausführlich in der Pflegeplanung erklärt und begründet. Diese Dinge gilt es wieder auf ein professionelles Niveau zu heben. Der fachliche Gewinn und die Steigerung der Zufriedenheit der Pflegekräfte ist enorm, da sie sich noch stärker auf die menschliche und fachliche Betreuung konzentrieren können.

Ein weiterer positiver Effekt einer stärker standardisierten Pflegedokumentation könnte sich auch für Menschen ergeben, die Schwierigkeiten mit der deutschen Schriftsprache haben. Die Integration von Pflegekräften aus anderen Kultur- und Sprachkreisen ist auch vor dem Hintergrund des steigenden Pflegebedarfs von Menschen mit Migrationshintergrund dringend geboten.

27.11.2006
Roscha Schmidt
Frank Petratschek


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Ansichten Pflegedokumentation

1. Stammblatt
2. Gewohnheitenblatt Erfragt werden Alltagsgewohnheiten. Es besteht die Möglichkeit, die Gewohnheiten zuletzt sowie in früheren Jahren anzugeben. Für Lebensereignisse, die für die Pflege und Betreuung von Bedeutung sein könnten, ist ein freies Feld vorgesehen.
3. Pflegeüberleitungsbogen
4. Anamnese/Pflegeplanung Es wird nur noch ein Formular genutzt. Die Pflegeplanung erfolgt gem. der AEDL. Zu jedem AEDL gibt es ein freies Feld für Besonderheiten und Gewohnheiten. Alle anderen Angaben können durch Ankreuzen gegeben werden.
5. Leistungsnachweis Grundpflege Die Leistungen der Grundpflege werden komprimiert in wenigen Kategorien nachgewiesen. Das Formblatt DIN-A-4 enthält die Nachweise für Früh-, Spät- und Nachtdienst.
6. Leistungsnachweis Behandlungspflege Der Leistungsnachweis ist ausführlicher. Es kann sowohl die Morgen- wie auch die Mittagsmedikation dokumentiert werden. Mehr Platz ist auch für die Bedarfsmedikation eingerichtet worden.
7. Leistungsnachweis Soziale Dienste
8. Wunddokumentation Erstmalig zusammengeführt sind ärztliche Verordnung, Leistungsnachweis sowie Wundbeschreibung. Die Wundbeschreibung erfolgt standardisiert, kann jedoch ergänzt werden.
9. Lagerungsplan  Neu ist das Zusammenführen der Lagerungsplanung mit dem Leistungsnachweis. Abweichungen von der Planung können in sehr einfacher Weise angegeben werden.
10. Ernährungs-, Trinkprotokoll Zur Ermittlung der Ernährungsmenge sind Teller vorgezeichnet. Vermerkt wird auf dem Formular, wie hoch die Mindesttrinkmenge und welcher Dienst für die Bilanzierung zuständig ist.
11. Medikamente Übersichtlichkeit wird dadurch geschaffen, dass zusätzlich eine Rubrik „geliefertes Medikament“ sowie „Anforderung an die Verabreichung“ vorhanden sind.
12. Fragen an den Arzt Neben dem Textfeld ist eine Spalte aufgenommen, in der die Pflegekraft dokumentiert, wenn sie eine ärztliche Anordnung auf das Medikamentenblatt übertragen hat. Dies sichert die Umsetzung.
13. Vitalzeichenkontrolle
14. Berichteblatt  Das Berichteblatt ist unterteilt einerseits in Beobachtung/Verlauf und andererseits in durchgeführte und noch offene Maßnahmen. Der nachfolgende Dienst überblickt sofort, welche Maßnahmen noch zu treffen sind, ohne dass der ganze Fließtext gelesen werden muss.
15. Berichteblatt Soziale Dienste Es enthält einige Beispiele für Berichtsinhalte, da in den sozialen Diensten häufig pflegeergänzende Dienste eingesetzt werden.

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Preisstaffel Pflegedokumentationssystem

Caritasträger: bis zu 80 Plätzen: 400,00 € + 19 % MwSt (476,00)
ab 81 Plätzen: 5,00 € /Platz + 19 % MwSt (5,95)
jeweils inkl. Anleitung

Andere Träger: bis zu 80 Plätzen: 700,00 € + 19 % MwSt (833,00)
ab 81 Plätze: 7,50 € /Platz + 19 % MwSt (8,93)
jeweils inkl. Anleitung

Haben Sie Interesse an unserem Dokumentationssystem?
Sie können eine CD mit allen Formularen sowie detailliertes Schulungsmaterial bei uns erwerben. Für nähere Informationen wenden Sie sich bitte an Frau Appelt
Telefon: 030 85784-113
Email: C. Appelt

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